Ginocchio

L’articolazione del ginocchio è composta fondamentalmente da 3 segmenti ossei:
• Femore, con i suoi 2 Condili (mediale e laterale) ed 1 Troclea;
• Tibia, con i suoi 2 Emipiatti (mediale e laterale) e 2 Spine Intercondiliche, punto di attacco dei Legamenti Crociati;
• Rotula o Patella, che durante il movimento di flesso-estensione scorre sulla troclea femorale.
Essi sviluppano l’articolazione femore-tibiale (mediale e laterale) e femoro-rotulea.
L’anatomia dell’articolazione del ginocchio è la più complessa dell’organismo sia dal punto di vista anatomico che funzionale perché deve essere stabile e al tempo stesso permettere una buona mobilità. Molte strutture legamentose, fibrocartilaginee e muscolari interagiscono tra loro per consentire la massima stabilità nella più completa mobilità.

Legamenti
Sono fasci fibrosi molto resistenti che rendono stabile l’articolazione, regolando le traslazioni dei capi ossei impedendone il movimento eccessivo. I legamenti principali che collegano le ossa della coscia alla gamba sono quattro:
• Legamento Crociato Anteriore (LCA) e Legamento Crociato Posteriore (LCP) che si incrociano tra loro al centro dell’articolazione, nella gola intercondilica. Essi originano dalle spine tibiali anteriore e posteriore e si inseriscono, divergendo tra di loro, sulle superfici interne dei condili femorali. Danno origine al cosiddetto Pivot Centrale del ginocchio e sono fondamentali per la stabilità sia in senso anteroposteriore (cioè sul piano sagittale) che in senso rotazionale.
• Legamento Collaterale Mediale (LCM) e Legamento Collaterale Laterale (LCL). Essi sono situati ai lati del ginocchio, originando dagli epicondili femorali e si inseriscono, sul lato interno direttamente sulla tibia (LCM), mentre sul lato esterno sull’apice della testa del perone (LCL). I due legamenti collaterali assicurano stabilità al ginocchio in senso medio-laterale (cioè sul piano frontale).
Esistono molte altre strutture (Tendine del Popliteo, Leg. Popliteo-fibulare, Leg. Arcuato, Leg. Antero-Laterale) che contribuiscono ognuna di esse alla stabilità dell’articolazione.

Cartilagine articolare
Essa ricopre le estremità delle ossa, rendendole lisce. Questo consente di ridurre il coefficiente di attrito e quindi l’usura delle superfici ossee. Il tessuto cartilagineo risulta essere altamente organizzato, avere complesse proprietà meccaniche, essere avascolare e dalle ridotte capacità di guarigione.

Menischi
Essi sono in numero di 2, uno mediale, più aperto (a forma di C), ed uno laterale, più chiuso (a forma di O). Sono dischi fibrocartilaginei a forma di semiluna interposti tra il femore e la tibia.

La loro funzione principale è quella di Shock Absorbing, cioè di ammortizzare colpi ed urti, proteggendo così la cartilagine del ginocchio. Altre funzioni sono:
• Ampliare le superfici di contatto tra femore e tibia, riducendo l’attrito e la conseguente usura dei capi articolari;
• Distribuire in modo più uniforme il carico applicato all’articolazione.
Per affrontare tutte le patologie del ginocchio, anche quelle più complesse, al chirurgo del ginocchio è richiesta un’approfondita conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica di ognuna di queste strutture.

L’artroscopia rappresenta ad oggi la procedura mini-invasiva per eccellenza nell’ambito della chirurgia del ginocchio. Molti interventi come quelli per lesioni ai menischi e/o ai legamenti crociati, per patologie della cartilagine e della sinovia si eseguono quasi solo artroscopicamente.

Essa è una tecnica endoscopica che consente di vedere in maniera ingrandita ed accurata tutte le strutture articolari e di conseguenza permette al chirurgo ortopedico di fare una diagnosi ed eseguire il trattamento in maniera molto accurata e precisa. Tutto ciò attraverso delle piccole incisioni cutanee (Accessi Artroscopici), solitamente in numero di 2, una Telecamera HD, un sistema a fibre ottiche, uno Schermo HD e degli strumenti dedicati.

Tra i vantaggi di eseguire un intervento sul ginocchio in artroscopia troviamo:

• Elevata accuratezza diagnostica e terapeutica
• Mini-invasività chirurgica
• Minimo danno estetico
• Veloce recupero post-operatorio

I menischi sono 2 dischi fibrocartilaginei a forma di semiluna interposti tra il femore e la tibia che svolgono importanti funzioni: shock absorbing, distribuzione dei carichi articolari, ampliare le superfici di contatto, protezione della cartilagine. In virtù delle loro funzioni, essi sono continuamente esposti a sollecitazioni tali da istaurare delle lesioni meniscali, le più comuni e frequenti lesioni a carico dell’articolazione del ginocchio.

Lesione meniscale

Dal punto di vista etiologico le lesioni meniscali si dividono in lesioni traumatiche, molto frequenti nel corso di attività sportive dopo traumi contusivi e/o distorsivi, e in lesioni degenerative, in assenza di eventi traumatici e come conseguenza dei naturali fenomeni di invecchiamento delle strutture articolari.

L’asincronismo tra flesso-estensione del ginocchio e la rotazione della tibia fa si che una porzione di un menisco rimanga incarcerato tra femore e tibia e quindi lesionato. Ciò spiega il perché talvolta anche un banale gesto, come l’alzarsi da una sedia, possa produrre una lesione meniscale.

A seconda della forma e dell’estensione della lesione, vengono distinti vari tipi di lesioni meniscali, tra cui lesioni longitudinali, radiali, orizzontali, a flap (anteriore o posteriore), a manico di secchio.

Lo Specialista con un attento esame clinico ed anamnestico, unitamente all’analisi di immagini di Risonanza Magnetica, è in grado studiare appieno le lesioni meniscali già durante la visita specialistica, in modo da indirizzare il paziente verso la procedura più indicata:

• Meniscectomia Selettiva, cioè l’asportazione della sola porzione meniscale rotta;
• Sutura Meniscale, cioè, in casi specifici e selezionati, si sutura la lesione con una delle varie tecniche a disposizione (In-Out, Out-In, All-Inside) in modo da ridurre i fattori favorenti la degenerazione articolare

La Cartilagine è la struttura più nobile di un’articolazione. Il tessuto cartilagineo risulta essere altamente organizzato, avere complesse proprietà meccaniche, essere avascolare e dalle ridotte capacità di guarigione.

Tessuto Cartilagineo Sano

Le lesioni condrali spesso si associano a lesioni meniscali e/o legamentose e meritano un trattamento specifico. Ruolo del Chirurgo Ortopedico è analizzare la singola lesione, in base all’estensione della stessa, all’età e al morfotipo del paziente, alla sua richiesta funzionale, ad eventuali deviazioni assiali e lesioni associate da trattare contemporaneamente. Questa attenta analisi porta lo Specialista a scegliere tra un Trattamento Conservativo con Terapie Infiltrative (acidi ialuronici di vario tipo, PRP) ed un Trattamento Chirurgico e quindi la Tecnica Chirurgica più adatta:

• Tecniche di Stimolazione Midollare: Abrasioni, Drilling, Microfratture, AMIC
• OATS (Osteoarticular Transfer System): Autogratfs – Allografts
• ACI (Autologous Chondrocyte Implantation): first, second, third generation
• Scaffold Osteocondrali

Oltre alle lesioni condrali traumatiche esistono quelle degenerative, che danno vita all’inizio del processo artrosico.

Con l’aumentare della diffusione della pratica sportiva aumenta di pari passo l’incidenza di lesioni legamentose del ginocchio, l’articolazione più esposta a traumi contusivi e/o distorsivi durante le attività sportive.

Per ordine di frequenza, sicuramente il Legamento Crociato Anteriore (LCA) rappresenta la struttura legamentosa del ginocchio più soggetta a lesione. Esso insieme al Legamento Crociato Posteriore (LCP) danno origine al cosiddetto Pivot Centrale del ginocchio e sono fondamentali per la stabilità sia in senso anteroposteriore (cioè sul piano sagittale) che in senso rotazionale.

L’analisi della complessità del meccanismo di lesione suggerisce al Chirurgo Ortopedico le strutture articolari coinvolte nel trauma, non solo quelle centrali ma anche quelle periferiche, spesso inesplorate e lasciate con lesioni misconosciute. Un attento esame clinico, unitamente allo studio delle immagini di risonanza magnetica, permettono di fare una corretta diagnosi e quindi instaurare un preciso trattamento.

Una lesione a carico del LCA esita in un’alterazione dell’intera biomeccanica del ginocchio, residuando una più o meno grave instabilità articolare avvertita dal paziente come una sensazione di cedimento, come se il ginocchio si “sganciasse”. L’instabilità articolare residua non trattata può portare nel tempo a lesioni di altre strutture anatomiche, come menischi, cartilagine (dando origine all’artrosi). Fondamentale, quindi, soprattutto per sportivi ad alta richiesta funzionale, è il ripristino della stabilità articolare con una ricostruzione legamentosa con tecnica anatomica ed individualizzata.

Il Dr. Genco esegue la ricostruzione del LCA seguendo i canoni della tecnica anatomica individualizzata, che prevede una ricostruzione legamentosa che si adatta al paziente. Infatti solo dopo attente misurazioni intra-articolari si procede alla scelta, al prelievo e alla preparazione del graft o neo-legamento (Semitendinoso, Semitendinoso-Gracile, Tendine Rotuleo, Tendine Quadricipitale). I tunnel ossei (femorale e tibiale) vengono eseguiti sotto attento controllo artroscopico nel punto esatto in cui il LCA origina. Quindi in base alla morfologia del paziente, sotto controllo artroscopico, vengono eseguiti interventi di:

• Ricostruzione anatomica del LCA a singolo o doppio fascio
• Augmentation del LCA, in caso di lesione parziale (ricostruzione del singolo fascio del LCA lesionato)
• Ricostruzione anatomica del LCA con Tecnica All-Inside, cioè con esecuzione di tunnel tibiali e femorali non completi (socket) e con risparmio di tessuto osseo e tendineo
• Revisione del LCA, cioè nei casi di una nuova lesione di un LCA già ricostruito

Lesioni all’altra struttura del pivot centrale, il Legamento Crociato Posteriore (LCP), sono molto più rare rispetto a quelle a carico del LCA. Il LCP è responsabile del controllo della traslazione posteriore della tibia e della flessione del ginocchio. Il meccanismo di lesione risulta essere per lo più un trauma diretto a direzione posteriore a ginocchio flesso (incidenti stradali con trauma da cruscotto, rugby, portieri di calcio durante le uscite).

La lesione isolata del LCP è un’evenienza molto rara, di solito si associa a lesioni di altre strutture anatomiche, come LCA, Legamenti Collaterali, Strutture Capsulo-Legamentose postero-laterali o postero-mediali.

Rispetto ad una lesione del LCA, una lesione del LCP risulta essere molto più tollerata dal paziente dal punto di vista sintomatologico. Le lesioni di basso grado, infatti, raramente danno origine ad una instabilità sintomatica richiedente un trattamento chirurgico. Per esse è riservato un trattamento conservativo riabilitativo. Il trattamento chirurgico è riservato, invece, alle lesioni di III grado, cioè quelle in cui la tibia trasla posteriormente per più di 10 mm rispetto al femore.

Anche per il LCP esistono varie tecniche chirurgiche artroscopiche, il cui risultato dipende dal corretto posizionamento del neo-legamento, ovvero dal rispetto dell’anatomia del paziente.

• Ricostruzione anatomica del LCP con doppio tunnel
• Ricostruzione anatomica del LCP con Tecnica All-Inside, cioè con esecuzione di tunnel tibiali e femorali non completi (socket)
• Tecnica Inlay, senza tunnel osseo a livello tibiale

Ricostruzione a doppio tunnel

Quando l’evento traumatico risulta essere ad alta energia cinetica, lo Specialista Ortopedico deve ricercare eventuali instabilità periferiche che contribuiscono all’instabilità generale del ginocchio. Spesso le lesioni alle strutture capsulo-legamentose periferiche (Legamento Collaterale Mediale e Laterale, Tendine Popliteo, Legamento Popliteo-Fibulare, Legamento Posteriore Obliquo, Fascicoli popliteo-meniscali, etc.) vengono misconosciute e quindi anche dopo interventi di ricostruzione di un LCA può residuare un certo grado di instabilità che può dare origine a sintomatologia o nei peggiori dei casi favorire una nuova lesione del LCA.

Il trattamento delle lesioni periferiche, essendo strutture extra-articolari, richiedono incisioni cutanee in sede postero-laterale o postero-mediale. L’approccio varia a seconda del tempo trascorso dal trauma:

• Fase acuta (entro le 3 settimane): riparazione con sutura delle lesioni
• Fase cronica (dopo le 3 settimane): ricostruzione anatomica con utilizzo di graft tendinei

Le Instabilità Rotulee che provocano le Lussazioni di Rotula Laterali sono da ascriversi a varie cause: displasia trocleare, disallineamento femoro-rotuleo, lesione del legamento patello-femorale mediale (MPFL). Le lussazioni di rotula laterali sono responsabili del 2-3% delle lesioni legamentose del ginocchio registrate in un anno. Molte di queste lesioni tendono a divenire recidivanti.

Dal punto di vista biomeccanico, il legamento patello-femorale mediale (MPFL) rappresenta il principale impedimento alla dislocazione rotulea laterale da 0° a 30°. Il MPFL risulta essere lesionato nel 94% dei casi di lussazione traumatica di rotula.

Lesione MPFL

Il corretto trattamento dell’instabilità femoro-rotulea inizia da un’attenta analisi delle cause, in quanto un intervento di successo richiede la correzione delle stesse. Un’errata indicazione ad un intervento porterà al suo fallimento. In base alla causa si eseguiranno interventi di Ricostruzione del MPFL, riallineamento femoro-rotuleo, trocleoplastica.

L’artrosi del ginocchio o gonartrosi è una patologia degenerativa caratterizzata dal deterioramento della cartilagine e quindi le ossa cominciano a sfregare le une sulle altre. Il risultato è dolore articolare, che diviene peggiore giorno dopo giorno, limitando la capacità di movimento. Il ginocchio, così come l’anca, essendo un’articolazione di carico è sottoposta nel corso della vita a continui stress meccanici, pertanto più facilmente soggetta ad usura.

Si distinguono due forme di gonartrosi:

• Gonartrosi Primaria o idiopatica, senza cause apparenti (influenza genetica);
• Gonartrosi Secondaria, come conseguenza di altre patologie:
  • Malallineamenti (Ginocchio Varo o Valgo)
  • Post- Traumatica
  • Osteonecrosi di un Condilo Femorale (Malattia di Alhback)
  • Artrite Reumatoide, Artrite Psoriasica, etc.
  • Artrite Settica

L’artroplastica di ginocchio è un comune trattamento per grave artrosi.
Un’artroplastica di successo porta ad un radicale sollievo dal dolore articolare e un miglioramento della funzionalità del ginocchio. Con quasi 50 anni di storia, l’impianto di una protesi ginocchio è un intervento molto comune e sicuro per il trattamento dell’artrosi grave. Ogni anno, a livello mondiale, vengono eseguite circa 1.000.000 di artroplastiche di ginocchio.

Per rendere un’artroplastica di ginocchio un intervento di successo, è fondamentale che lo Specialista Ortopedico, già all’atto della prima visita, dia al paziente le corrette indicazioni per un giusto trattamento della patologia artrosica. Una scrupolosa analisi clinica, unitamente a quella di radiografie delle articolazioni sotto carico, porterà alla scelta del tipo di trattamento (medico, fisioterapico, infiltrativo o chirurgico), che dovrà essere individualizzato al paziente in modo da non accelerare il ricorso alla chirurgia ma allo stesso tempo non far progredire la patologia verso gravi deformità, molto più complesse da trattare e dal recupero più lento per il paziente.

Grave deformità artrosica

Il Dr. Genco adotta il concetto di Tissue Sparing Surgery (TSS) anche nella chirurgia protesica di ginocchio, tra l’altro argomento della sua tesi di specializzazione. Il risparmio di osso, il rispetto dei tessuti molli, attenzione alla propriocezione e alla cinematica articolare risultano essere la chiave vincente per una protesizzazione longeva e di successo.

            Nei casi di artrosi meno grave, con interessamento di uno o più dei tre compartimenti del ginocchio (femoro-tibiale mediale e laterale, femoro-rotuleo), con legamenti crociati sani ed una deviazione assiale non significativa, sarà possibile scegliere un protesi monocompartimentale o parziale, cioè una protesi che andrà a sostituire solo il compartimento usurato, responsabile della sintomatologia. In casi accuratamente selezionati, è possibile protesizzare singolarmente anche più di un compartimento lasciando intatti i legamenti crociati: si parlerà quindi di protesi mono, bi-mono o tri-mono compartimentali.

Paziente con Protesi mono mediale a 5 anni di Follow-up

La protesizzazione compartimentale progressiva presenta numerosi vantaggi:

• Minore aggressività chirurgica
• Conservazione della propriocezione
• Preservazione dei legamenti crociati
• Range di Movimento completo
• Minore perdita di sangue
• Incisione cutanea più piccola (tecnica mini-open)
• Più rapido recupero

Nei casi di artrosi diffusa ai tre compartimenti, con legamenti crociati non più validi, deviazioni assiali importanti, si dovrà invece effettuare un impianto di una protesi totale, cioè una protesi che sostituisce l’intera articolazione, che porterà al sacrificio di uno o entrambi i legamenti crociati (anteriore, LCA, e posteriore, LCP). Una protesi totale di ginocchio è costituita da due componenti metalliche, per lo più in lega di Cromo-Cobalto-Molibdeno, ed un inserto in polietilene, che mimeranno l’articolazione originaria.

Gonartrosi Tricompartimentale

Esistono vari tipi di modelli protesici, che si differenziano per design, caratteristiche funzionali, di stabilità e di invasività. Compito del Chirurgo Ortopedico sarà quello di scegliere il modello protesico più adatto al paziente, essere il meno aggressivo possibile su osso e tessuti molli, conferire all’impianto la massima stabilità ad ogni grado di flessione utilizzando il minore vincolo possibile, riducendo così gli stress sull’impianto aumentandone la sopravvivenza. I principali criteri in base ai quali si differenziano le Protesi totali di ginocchio sono:

• Piatto fisso o piatto mobile
• Conservazione del LCP (CR), Sacrificio del LCP (CS e PS), Semivincolata, Vincolata

Protesi Totale di Ginocchio a piatto mobile di ultima generazione

La durata di una protesi di ginocchio è il risultato di numerose variabili, tra cui qualità dell’osso del paziente, il peso, attività svolte, corretto posizionamento delle componenti protesiche e qualità dei materiali.

Al fine di ottenere dei risultati di successo in termini di durata e soddisfazione del paziente, sarà importante affidarsi ad un Chirurgo Ortopedico specializzato in questo tipo di chirurgica di alta complessità, il quale perseguendo un approccio scientifico a tale patologia farà sì che la protesi impiantata sarà “definitiva” nel maggior parte delle volte, in modo da non ricorrere ad una chirurgia di revisione.

Si parla di malallineamento quando 2 segmenti scheletrici non risultano in asse tra loro, deviando dal range di normalità. Ciò porterà ad un sovraccarico di una porzione dell’articolazione e ciò esiterà in un’accelerata degenerazione di quel compartimento. A carico dell’articolazione del ginocchio esistono 3 tipi di malallineamento:

• Ginocchio Varo, deformità a “O” o del calciatore: si determina tra femore e tibia, è di più frequente riscontro e porterà ad un sovraccarico meccanico del porzione interna o mediale del ginocchio con conseguente usura della cartilagine e quindi artrosi mediale;
• Ginocchio Valgo, deformità a “X”: anch’esso tra femore e tibia, è meno frequente per incidenza, più tipico nella donna e porterà ad un sovraccarico meccanico del porzione esterna (laterale) del ginocchio con conseguente usura della cartilagine e quindi artrosi laterale;
• Malallineamento rotuleo: si determina tra la troclea femorale e rotula, tipico delle donne.

Per i primi due tipi di malallineamento, in caso di marcata deformità e/o di sintomatologia refrattaria ai trattamenti conservativi, vengono eseguiti interventi di osteotomie correttive, rispettivamente in tibia e femore, con l’obiettivo di ripristinare l’asse di carico scaricando, quindi, il compartimento in sovraccarico. Sono questi interventi riservati per lo più a pazienti giovani, senza grossi danni articolari.

Interventi di riallineamento femoro-rotuleo vengono, invece, eseguiti dopo un attento esame clinico e radiologico (TC e RMN) in pazienti che abbiano una sintomatologia non responsiva a trattamenti riabilitativi. L’obiettivo sarà quello di ripristinare il giusto tracking rotuleo, riducendo l’iperpressione esterna.

Giovane donna con marcato Malallineamento femoro-rotuleo